Responsabilité Personnelle Dirigeants


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Etat civil
Civilité :
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse Personnelle :

Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Portable :
E-mail : (obligatoire, merci)


Informations concernant votre entreprise :
Raison Sociale :
Adresse Siège Social :

Numéro de SIREN :
Date de sa création :
Description des activités :

Informations concernant les filiales de votre entreprise :
Raison sociale Pays % Détenu
(Droit de Vote)
.

Merci de nous indiquer les éléments financiers suivants, selon votre dernier bilan arrêté au
Société Mère
Filiale 1
Filiale 2
Filiale3
Capitaux Propres
CA HT
Résultat Net

Informations sur l'évolution du Groupe :
Au cours des 5 dernières années, votre groupe a-t-il ... :
...changé sa structure par le biais d'une fusion, acquisition, liquidation, cession d'une filiale ? OUINON
...changé la structure de son capital ou son montant, des droits de vote ou de l'actionnariat ? OUINON
...changé la composition ou le fonctionnement du conseil d'administration ou de l'organe d'administration correspondant ? OUINON
...connaissance d'un projet de changement de structure, des droits de vote ou de l'actionnariat du Groupe ? OUINON


Informations sur l'actionnariat du Groupe :
Les titres, actions ou parts sont-ils cotés sur un marché financier quelconque ? OUINON
Certains actionnaires possèdent-ils plus de 10% de droits de vote ? OUINON
Nom ou Raison sociale Fonction occupée
(le cas échéant) 		% Détenu ( Droit de Vote )
.


Informations sur l'assurance :
Le Groupe s'est-il déjà vu refuser une proposition d'assurance "Responsaibilité des Dirigeants" ou a-t-il déjà souscrit une telle police ?
Si OUI, merci d'indiquer les dates, l'assureur, limites, primes.		 OUINON
Le Groupe ou ses dirigeants ont-ils connaissance, au cours des 5 dernières années, d'une réclamation à l'encontre de dirigeants du Groupe ou d'événements les concernant susceptibles de mettre en cause leur responsabilité personnelle ? OUINON


Choix de la garantie :
150.000€ 500.000€ 1.600.000€ 2.300.000€ 3.000.000€ sur mesure....


Options :
Je souhaite bénéficier d'une extension USA, Canada OUINON
Je souhaite bénéficier d'une extension Représentants dans les entités extérieures OUINON

Vous certifiez que les renseignements communiqués sont exacts, et que vous n'avez pas volontairement omis ou supprimé aucun fait. De notre coté nous nous engageons à garder confidentielles l'ensemble des informations communiquées.